急性心梗溶栓治療的護理
2019年11月14日
適應癥：
1、相鄰2個或2個以上相鄰導聯S T 段抬高在 肢體導聯>0.1mV、胸導> 0.2mV，或提示急性心梗伴左束支傳導阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲。
2、ST段顯著抬高的心梗患者年齡>75歲，可慎重考慮。
3、ST段抬高的心梗發病時間已達12-24小時，仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。
絕對禁忌癥：
1. 出血性卒中或原因不明的卒中；2. 6個月內的缺血性卒中；3. 中樞神經系統創傷或腫瘤；4. 近期（3周內）的嚴重創傷、手術、 頭部損傷；5. 近期（1個月）胃腸道出血；6. 主動脈夾層；7. 難以壓迫的穿刺（內臟活檢、腔室穿刺）。
溶栓前護理：
早期心理：減輕恐懼、焦慮，建立戰勝疾病的信心，使之能夠主動配合治療。
常規給予一般護理：休息、吸氧、監測生命體征、止痛等。
溶栓前詳細詢問有無禁忌癥，測量血壓。
檢查血常規、心肌酶、血小板計數、出凝血時間及血型。
建立靜脈通路：兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補液及加用搶救藥物。
備好搶救器械、物品、藥品。
溶栓治療中的觀察及護理
密切觀察患者生命體征的變化，溶栓治療24h內可以并發各種心律失常，3h內以室性早搏多見。
血壓降低而同時伴有周圍循環灌注不足時，則要積極處理，防止進一步發展為心源性休克而危及生命。
溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護理問題，應注意減輕心臟的前、后負荷，選擇適當的體位，觀察心衰的癥狀 。
溶栓后的護理：
（一）觀察
加強病情觀察：胸痛有無減輕，部位、性質、程度、持續時間及伴隨癥狀等，持續心電監護，關注有無再灌注心律失常，血化驗心肌酶判斷溶栓效果。
溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠脈內仍有殘余狹窄，易再發生心梗，故注意觀察并記錄患者再發生心絞痛的時間、部位、性質及心律失常情況和心電圖改變等，意識、瞳孔有無異常。
休息：前3天絕對臥床休息，保持病室安靜，謝絕探視。3天后可床上稍事活動。一周后可協助床邊活動，以不引起心悸、胸悶、憋氣為宜。
（二）監測項目
1、癥狀及體征: 詢問患者胸痛有無減輕及減輕的程度, 觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。
2、心電圖記錄: 溶栓前應做 18 導聯心電圖, 溶栓開始后 3 小時內每半小時復查一次 12 導聯心電圖,以后定期做全套心電圖導聯電極位置應嚴格固定。
3、嚴密監測血壓，溶栓中每10min測血壓一次，溶栓結束后3h內每30min測血壓一次，然后每小時測一次，血壓平穩后再延長測量時間，若出現大汗淋漓、皮膚濕冷、血壓下降、考慮是使用血管擴張劑原因或合并出血可能，應盡快處理。
4、用肝素者需監測凝血時間。
（三）溶栓不良反應
監測項目出血：
1、內臟出血：包括顱內、腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道。
2、淺表或體表出血：主要有穿刺或破損部位、皮膚黏膜出血。
再灌注性心律失常：室顫、室上速。
過敏反應：寒顫、發熱、皮疹等。
低血壓：收縮壓低于90mmHg 。
（四） 溶栓后常規用藥
抗血小板治療：阿司匹林腸溶片、波立維、低分子肝素鈣等。
聯合用藥保護心肌：硝酸酯類。
β受體阻滯劑 ：降低死亡率、猝死率及再梗率，應盡早使用。
血管再通的判定指標：
根據冠脈造影可直接判斷是否再通。
間接判斷指標：
1、60~90min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。
2、cTn峰值提前至發病12h內，CK-MB峰值提前到14內。
3、2h內胸痛癥狀明顯緩解。
4、2~3h內出現再灌注心律失常。
心理護理：
ACS病人常因突發胸痛、心力衰竭而有精神高度緊張、煩躁不安、恐懼、瀕死感。因此要做好心理護理，穩定病人情緒，置于相對安靜環境，讓病人休息。針對性進行健康教育，消除其恐懼及疑慮，有需要可引導家屬陪伴，給予精神支持；有必要時用鎮靜、鎮痛藥，穩定病人情緒，避免病情進一步惡化。
出院指導：
1、保持穩定的情緒：生活規律，勞逸適當，保證有充足的睡眠。
2、合理安排飲食：宜清淡，不宜過飽、過多，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，切忌暴飲暴食，戒煙酒。
3、定期復查：堅持藥物治療，定期復查了解心臟功能，以便調整治療方案。
4、適度鍛煉身體：改善冠狀動脈的功能，調節血液供應，減少心絞痛和再次梗塞的發生。
5、避免過度疲勞，禁屏氣，一般脈率應控制在100次左右，如出現胸痛、氣急、大汗、頭昏等現象，應立即停止活動，及時就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油，以備急用。
（循環內科一病區 李娜）
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