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慢性心力衰竭出院后的健康管理

2019年12月16日

　　心力衰竭控制期是相對于惡化期或加重期而言的。慢性心力衰竭患者在病情得到控制后，其心功能損害其實并未完全恢復。中國心衰注冊登記研究顯示，85%的心衰出院患者，其心功能在NYHA II-IV級。對于這樣的患者，出院后應該如何管理呢？

 

 

一、飲食管理

　　鹽攝入過量是慢性心衰患者再入院的獨立危險因素。心衰患者應選擇低鹽飲食，嚴重者需限制液體攝入量。鹽攝入量輕中度心衰患者為2～3g，重度心衰患者低于2g。同時，應避免容量不足，防治低鈉血癥和低血壓。正常成人24小時水的攝入量和排出量均為2500ml左右。心衰患者應在早餐前監測體重。兩天體重增加超過2kg或一周體重增加超過2.5kg時，須及時就診。

二、活動管理

　　以往認為，心衰患者應盡量避免運動。自2009AHA成人慢性心衰診斷和治療指南開始，這一觀點發生了改變。所有穩定期慢性心衰患者只要能夠耐受所制定的運動方案，都應進行運動鍛煉。堅持運動有助于改善心功能、生活質量和預后。無癥狀和無容量超負荷的患者可堅持適量運動：每天30分鐘中等強度的運動，稍微出汗但能自由交談；每周至少2次負重或對抗運動，有條件者可進行心臟康復訓練。

三、情緒管理

　　一項Meta分析顯示，慢性心衰患者總體抑郁發生率為21.6%。抑郁或焦慮等負性情緒危害慢性心衰患者。一項前瞻性研究顯示，焦慮和低社會支持是慢性心衰患者再入院的獨立危險因素，直接影響到患者的轉歸。因此，對于慢性心衰患者應進行積極的情緒管理。

四、預警管理

　　一項研究納入678例控制期的慢性心衰患者，發現56.4%的患者不知道夜間呼吸困難可能是心衰，52%的患者不知道疲乏可能是心衰，48%的患者不了解每日體重監測對心衰管理的重要性，43%的患者不知道心率快對心衰預后不利。

　　心衰患者的日常目標體征包括：無呼吸短促感，無胸前區不適，無水腫或進行性加重的水腫（包括腳、踝、小腿和腹部），無異常體重增加。這些表現提示心衰癥狀得到良好的控制。

　　心衰再發加重的警示包括：（1）體重增加：＞2kg/2d或＞2.5kg/w；（2）有嘔吐或腹瀉癥狀：≥2d；（3）腳、踝、小腿或腹部進行性水腫；（4）新發輕度頭痛或頭暈癥狀；（5）坐立不安，煩躁心慌；（6）平躺時呼吸困難；（7）坐立或墊高枕頭才容易入睡。出現上述癥狀時應及時向醫護人員求助。

　　心衰再發加重的危險預警包括：（1）呼吸困難，需用力呼吸；（2）靜坐時呼吸氣短癥狀不能緩解；（3）心率增快，靜息狀態下心率不下降；（4）靜息或藥物作用下胸痛持續存在；（5）意識不清晰不能清楚思考問題。這些情況均需要及時處理。

五、藥物管理

　　不堅持服用藥物是慢性心衰控制期的普遍現象，而且隨著出院時間延長，患者服藥的依從性逐漸下降。ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑是慢性射血分數降低型心衰（HFrEF）的基本方案，即“金三角”。近期更新的歐美指南均推薦了ARNI和伊伐布雷定。心率管理已經成為心衰管理的重要內容。NYHA II-III級、LVEF≤35%的癥狀性慢性HFrEF患者，在應用最大耐受劑量的β受體阻滯劑后，靜息竇性心率仍≥70次/分，推薦應用伊伐布雷定。            

（循環內科二病區  曲艷麗）